常州市金壇區城西醫院兩名醫護人員在為新生兒接種疫苗時發生錯誤，原本的一針卡介疫苗和乙肝疫苗注射成了兩針卡介疫苗。新生兒父親楊先生在當地論壇上發帖求助。3月31日，金壇區衛計局做出回復。昨日，揚子晚報記者對此進行了調查采訪。

新生兒注射疫苗，“乙肝”錯打成“卡介”

3月31日，金壇市民楊先生在當地論壇發布了一則求助帖，稱金壇區金城鎮衛生院（即原該區城西醫院）在為自己剛出生的兒子注射疫苗時發生錯誤，誤將卡介疫苗當成了乙肝疫苗注射，“三月二十八號，我家寶貝兒子在金壇城西醫院出生，二十九號早上兩個醫生來給寶寶打預防針，把本應該右手皮內注射的‘卡介苗’當成‘乙肝疫苗’進行了肌肉注射。注射后，注射的一個矮矮的醫生發現自己注射錯誤，表現得很驚慌，我丈母娘就問是不是打錯針了，旁邊的高個子醫生馬上幫她撒謊說沒有打錯針，說是藥水少了一支，要再去拿一支藥水來，接著又在我寶寶左手進行了一次皮內注射‘卡介苗’ 。我們家長對這些疫苗又不懂就聽信了醫生的話。一直到下午四點半，城西醫院的一個領導才找到我告訴我說早上疫苗注射錯了，叫我第二天把寶寶帶常州去找一個專家打‘封閉針’，還要打七八次。”

衛計局承認錯誤，并為孩子打封閉針補救

4月1日下午，揚子晚報記者趕到金壇區衛計局，該局兩位工作人員和該區疾控中心一位工作人員向記者介紹了此事的經過和處理方式。

據衛計局工作人員介紹，根據調查人員對此事的調查，金城鎮衛生院兩名接種人員均為持有接種資質證書的醫護人員，當天同時前往為楊先生的孩子注射疫苗，“根據調查，兩名接種人員在注射完第一針疫苗后，忽然無法確定第一針注射的究竟是卡介疫苗還是乙肝疫苗，然后就再次注射了一針卡介疫苗。隨后注射人員就帶著注射完的針筒到相關科室進行比對，最終確認兩針都是卡介疫苗，其中一針是肌肉注射。”

據介紹，在發現接種錯誤后，當天下午醫院就通知家長并承認了錯誤，隨即采取了補救措施，為孩子打了封閉針，“卡介疫苗是一種減毒活疫苗，打封閉針就是通過對注射創口進行藥物封閉，控制疫苗的藥效，可以理解為封閉針的效果就是滅活效果。”

注射兩次卡介苗

會有什么后果

楊先生告訴記者，與金壇區衛計局和疾控中心專家接觸后，他還咨詢了常州疾控中心一位老專家，同時也向南京和上海醫院的專家進行了咨詢，“專家告訴我，重復注射卡介疫苗并沒有什么嚴重后果。”不過楊先生也表示：“專家意見基本一致，但是都不敢保證一定不會有更嚴重的影響。”

衛計局工作人員表示，目前能夠找到的錯誤注射卡介疫苗影響的論證文獻很少，而根據專家的經驗，最壞的情況是會出現創口膿腫，之后清創除膿就好了，“不過還是需要強調一下，發生這件事后，我們積極處理善后，不是為了回避自己的責任，而是希望能夠將對孩子的影響降到最低，現在無論對于家長還是我們來說，孩子的健康是第一位的。”

金壇衛計局：總結教訓提出對策

金壇區衛計局工作人員也希望借此能夠反映另一個情況：“原來的卡介苗包裝瓶是茶色的，這樣的話接種人員在拿到藥瓶的時候會下意識地警惕一下，因為乙肝疫苗的瓶子顏色是不一樣的。但是卡介苗的包裝改變后，兩者瓶身顏色一樣，客觀上也會造成疏忽的可能性。”據了解，目前金壇區對新生兒卡介疫苗的注射劑量為0.1毫升，而每一支包裝針劑是5劑量即0.5毫升，并非每一針劑即一劑量。

“兩名接種人員如果嚴格按照預防接種規范執行，就不會發生這樣的錯誤，現在金城鎮衛生院方面也在總結教訓，一方面嚴格執行國家標準，另一方面從實際操作層面設法降低這種錯誤的發生可能性，比如說專人注射某一種疫苗，或者將卡介苗和乙肝疫苗分別放在兩個時段進行注射，避免發生混淆，”金壇區疾控中心一位負責人告訴記者，“如果效果好、操作流程沒有問題，那么我們將考慮在全區的醫院、衛生院推廣。”

家長：不為追責，只求孩子健康

接受采訪時，楊先生告訴記者，這個男孩是自己的第二個孩子，大女兒已經三周歲，“對那兩位醫護人員，我們全家的態度都一樣，表示諒解，畢竟沒有人不犯錯誤。最重要的是，我們需要知道錯誤接種后，對孩子的健康究竟有沒有什么影響。”他表示，目前孩子看起來沒有什么異常情況。

在采訪接近尾聲時，楊先生還表示：“如果一定要報道，請一定要轉達我們的態度：我們沒有追究兩位接種人員責任的意思，發帖意愿也是求助，不希望這件事影響兩位接種人員的工作。”另外，他也希望看到報道的專家能夠提供更為準確和專業的意見。